Samenwerken tussen zorg en welzijn: wisselwerking levert maatwerk op

Voor mensen met dementie, hun mantelzorgers en netwerk is het ontzettend belangrijk dat breder gekeken wordt dan naar zorg alleen. Daarom geven we het thema ‘samenwerken tussen zorg en sociaal domein’ dit kwartaal extra aandacht. Twee voorbeelden uit de praktijk: Netwerk Ouderen in de Wijk in Den Bosch en omstreken en dorpscoöperatie Hollandscheveld Verbindt.

Erna van der Molen is dorpsregisseur bij de dorpscoöperatie Hollandscheveld Verbindt. In het Drentse dorp met vijfduizend inwoners is de coöperatie van groot belang voor goed afgestemde zorg en ondersteuning. ‘Waar formele zorg ophoudt, begint de informele zorg. En andersom. We kijken naar wat nodig is, niet in de eerste plaats naar de regels.’ Erna is namens de gemeente Hoogeveen onder meer verantwoordelijk voor de Wmo-indicaties. Ze werkt intensief samen met Tineke Massier, wijkverpleegkundige, casemanager dementie en ‘maotwerker’. Net als met de sociale wijkteams, bestaande uit onder andere de wijkagent, het maatschappelijk werk en de woningcorporatie. En: met tachtig à honderd vrijwilligers. ‘Zij zorgen voor mantelzorgondersteuning, vervoer, allerlei hand- en spandiensten.’

Zichtbaar zijn

Zichtbaarheid is belangrijk, weten Erna en Tineke. Erna is vaak te vinden in Dorpscentrum ’t Anker waar veel bewoners deelnemen aan activiteiten. Tineke: ‘Dat persoonlijke contact is cruciaal. Ik bel zo min mogelijk. Ik loop liever even naar de apotheek als de medicatie van iemand op is. Door elkaar te kennen praat het gemakkelijker en verlaag je de drempel. Dan laat de apotheek het mij ook weten als hen iets opvalt. Zo krijg je een wisselwerking en vroegsignalering.’

Tineke en Erna werken volgens het principe ‘één gezicht achter de voordeur.’ Erna: ‘Als Tineke bij iemand is voor een wond en merkt dat daar ook huishoudelijke hulp nodig is, geeft ze dat aan mij door. We hebben korte lijntjes. Ik regel de indicatie voor de huishoudelijke hulp. Maar ik ga niet ook zelf langs voor een gesprek. Het wordt geregeld, de bewoner hoeft dat niet te merken.’

Vrijwilligers organiseren zichzelf

Hollandscheveld Verbindt heeft geen gebrek aan vrijwilligers. ‘Ze komen vanzelf’, vertelt Erna. ‘We zetten meer informele dan formele zorg in.’ Tineke geeft een voorbeeld. ‘Een meneer met dementie wil niet naar de dagopvang. Daarom neemt een vrijwilliger hem nu regelmatig mee uit wandelen, zodat zijn vrouw minder snel overbelast raakt.’ Erna: ‘En een blinde bewoner was gewend dat de SRV-man zijn boodschappen op vaste plekken in de kast opruimde. Toen die wagen ermee stopte, namen vrijwilligers de boodschappentaak over. Wij hadden er geen omkijken naar, ze regelden hun vakanties onderling. Meneer heeft zo nog twee jaar zelfstandig thuis gewoond.’

Tineke onderstreept hoe belangrijk het is goed naar de ondersteuningsvraag te luisteren. ‘Een mevrouw wilde graag huishoudelijke hulp, zodat ze zelf haar man kon blijven verzorgen. We moeten dan niet de zorg gaan overnemen. Dan bel ik met Erna voor huishoudelijke ondersteuning.’

Ook in de stad?

Ook de contacten met de dagbesteding in het plaatselijke woonzorgcentrum zijn uitstekend. Tineke: ‘Mensen kunnen daar zonder indicatie terecht, dat wordt bekostigd door de gemeente. Ik kan er spontaan naar toe met iemand met dementie. In plaats van uitleggen “we gaan over drie weken” kan ik zeggen “zullen we er nu even heen gaan?”. Dat werkt veel beter.’ Met de plaatselijke huisartsenpraktijk hebben Erna en Tineke korte lijnen. ‘We schuiven aan bij hun multidisciplinaire overleg. En wij filteren al veel doktersbezoek weg, zo blijkt.’

Een soepele en intensieve domeinoverstijgende samenwerking is in een dorp wellicht gemakkelijker te realiseren dan in een stad. Erna: ‘Het is hier meer “ons kent ons”. Toch kost het ook hier energie. Maar die krijg je dubbel en dwars terug. Mijn werk is leuker geworden door al die positieve ervaringen.’ Tineke: ‘In een stad of stadswijk heb je misschien te maken met tien huisartsenpraktijken. Dan moet je nog meer investeren in netwerken, in gezien worden.’ Erna: ‘En het is van belang dat je je sociale kaart goed kent.’

Kennis delen

‘Ja’, antwoordt Arnoud Verhoeven op de vraag of domeinoverstijgend samenwerken ook lukt in een stedelijke omgeving. Als opbouwwerker in het vergrijsde Den Bosch West met ruim 30.000 bewoners is hij namens welzijnsorganisatie Farent actief binnen Netwerk Ouderen in de Wijk (NOW). Zorgorganisatie Vivent en Jeroen Bosch Huisartsen zijn de andere twee partijen. Hun gezamenlijke doel: dekwaliteit van leven van kwetsbare ouderen en mantelzorgers verbeteren. De professionals ontmoeten elkaar jaarlijks op netwerkbijeenkomsten en hebben contact in hun dagelijks werk. Ze delen hun kennis, zodat zorg en welzijn beter op elkaar aansluiten en passen bij wat de thuiswonende ouderen nodig hebben.

‘Zelf heb ik contact met bijvoorbeeld huisartsen, praktijkondersteuners en casemanagers dementie. Ik wijs hen op wat er zoal is aan voorzieningen in de wijk. Wij weten veel van het voorliggend veld, kennen elke straat, alle vrijwilligersinitiatieven. Misschien heeft een huisarts een eenzame patiënt en weet ik waar je in zijn straat samen kunt koffie drinken. Ik neem contact op met de patiënt en informeer intussen de familieleden. Lijntjes en verbindingen leggen, dat is een belangrijke taak van ons.’

Werk wordt gemakkelijker

Arnoud adviseert te zoeken naar bestaande overlegstructuren en daarop aan te sluiten. ‘Zo zit ik bij ingewikkelde casussen bij overleggen met de huisarts, de wijkverpleegkundige, de praktijkondersteuner en de casemanager dementie.’ Hij vertelt dat hij wel eens samen op huisbezoek gaat met een casemanager dementie. ‘Dan focust de casemanager meer op de cliënt zelf en ik meer op diens omgeving, het netwerk en activiteiten. Want de agenda’s van casemanagers, huisartsen en praktijkondersteuners lopen over en wij kennen de wijk het best.’

Over de onderlinge communicatie: ‘De lijntjes zijn kort, we weten elkaar snel te vinden via de beveiligde app VIPLive Samenwerken. Daar kunnen we vrij spreken over cliënten en patiënten. Ook heb ik de 06-nummers van alle huisartsen. Als ik me zorgen maak over een bewoner, kan ik snel even vragen “wanneer is hij voor het laatst bij jou geweest?”. Andersom belt de praktijkondersteuner mij ook rechtstreeks. Alle drempels zijn weg, het werk wordt zo voor iedereen gemakkelijker. En het huisartsenbezoek daalt.’

Durf die drempel over

Arnoud is ervan overtuigd dat een wederzijdse behoefte essentieel is voor een goede samenwerking. ‘Onze wijk wordt wel gezien als probleemwijk, met allerlei projecten en ballonnetjes die voor de finish stranden. Daarom benadruk ik die wederkerigheid vanuit de verschillende disciplines.’

NOW is succesvol in Den Bosch en omstreken. De domeinoverstijgende contacten worden steeds gewoner. Arnoud: ‘Het kost tijd om samen te ontdekken waar de winst zit en hoe je elkaar kunt versterken. En niet al die tijd is declarabel. Maar dat is geen valide argument om niet samen te werken. Je haalt het er op de lange termijn uit. Wij weten elkaar nu uitstekend te vinden. Mijn advies: durf die drempel over te stappen.’

Dit webinar is onderdeel van een reeks bijeenkomsten over het thema Samenwerken met het sociaal domein in de wijk. Bekijk de agenda voor meer evenementen en meld je aan!

Tekst: Linda van Ingen