Van thuis naar een woonzorglocatie: hoe een warme overdracht en nazorg het verschil kunnen maken

In de praktijk liepen casemanagers dementie (CMD) tegen meerdere knelpunten aan. Er was weinig contact tussen CMD en de professionals op de woonzorglocaties. Hierdoor voelde de verhuizing voor de CMD als een black box. Informatie zoals het levensverhaal bereikten niet altijd het juiste team en er was geen terugkoppeling naar de CMD. De rol van de CMD was niet overal bekend, waardoor kennis en het levensverhaal van de cliënt onderbelicht bleven. Marije legt uit: 'Casemanagers dementie kunnen na de verhuisdatum geen uren meer registreren, waardoor zij niet de ruimte voelen om de overdracht goed te kunnen doen.'

Crisissituaties en personeelstekorten maken een warme overdracht momenteel extra lastig. Het gevolg? Familie voelt zich niet gehoord, professionals missen belangrijke informatie en CMD moeten in hele korte tijd veel regelen.

De aanpak: warme overdracht en nazorggesprek

Het maatwerktraject van Netwerk Dementie Fryslân (NDF) bracht meer inzicht in het proces en een nauwere samenwerking met professionals. Een warme overdracht betekent aansluiten bij wat de persoon met dementie en naaste op dat moment nodig hebben. NDF heeft tijdens het project CMD de ruimte en tijd gegeven om de warme overdracht op maat te kunnen doen. Dit was soms de aanwezigheid van een CMD op de verhuisdag, of een extra overleg met de professionals in de woonzorglocatie. Bij de warme overdracht werd ook gebruik gemaakt van een overdrachtsformulier met het levensverhaal, gewoontes, hulpmiddelen en een flyer voor de woonzorglocatie met de contactgegevens van de CMD. De CMD kan laagdrempelig gevraagd worden voor extra adviezen bijvoorbeeld over omgang en gedrag.

In Fryslân werd de samenwerking tussen CMD, klantadviescentra en de woonzorglocaties verder verdiept door een klantarena bijeenkomst te organiseren. Alle informatie werd vervolgens visueel gemaakt in een praatplaat. Met de praatplaat was het proces stap voor stap in kaart gebracht en dit was een belangrijk hulpmiddel om in gesprek te gaan met professionals van de woonzorglocatie, klantadviescentra, managers en de zorgverzekeraar.

Hoe organiseer je een klantarena?

Ze organiseerden een klantarena met een binnen- en buitenring. De binnenring bestond uit direct betrokkenen van het project (professionals van de woonzorglocatie, CMD, klantadvies/zorgbemiddeling). De buitenring bestond uit andere professionals, managers, beleidsmakers en andere geïnteresseerden. In de praktijk bleek het lastig om ook familie in de binnenring uit te nodigen, omdat de verhuizing nog te vers was. Uiteindelijk zaten professionals in de binnenring en luisterden anderen mee. De binnenring deelde ervaringen, de buitenring luisterde. Daarna volgde gezamenlijke reflectie en afspraken. Tijdens de klantarena zag Marije Effing hoe de verschillende werelden bij elkaar gebracht werden: nieuwe connecties ontstonden en inzichten kwamen boven die anders verborgen bleven.

De aanpak: nazorggesprek

Het nazorggesprek is een vast onderdeel na een verhuizing of overlijden geworden. Het biedt ruimte om terug te kijken, rouw te verwerken of vervolgvragen te bespreken. Dit kan via een huisbezoek, telefonisch of digitaal. Tijdens het project is de ruimte aan CMD gegeven om altijd een nazorggesprek aan te bieden aan de naaste. De CMD registreerde hier gemiddeld 1,5 uur voor.

Wat levert de warme overdracht en het nazorggesprek op?

Voor mensen met dementie en familie geeft de warme overdracht en het nazorggesprek meer rust, minder herhaling van het levensverhaal en het gevoel dat men gehoord wordt. Voor professionals zorgt het voor betere informatie, minder misverstanden en meer samenwerking. Voor CMD biedt het de mogelijkheid om de begeleiding goed af te ronden. Evaluaties tonen aan dat families de betrokkenheid tijdens de verhuizing waarderen en dat CMD het nazorggesprek als essentieel zien. Marije Effing concludeert hierover: 'Als een overdracht goed loopt, voorkomt dat onrust bij de nieuwe plek en het opnieuw uitvinden van hoe iemand benaderd moet worden.'

Hoe ga je in gesprek met zorgverzekeraars over de zachte landing?

Een warme overdracht en nazorg kosten tijd, maar leveren kwaliteit en continuïteit op. Het netwerk creëerde met het project meer aandacht voor deze belangrijke en vaak ingrijpende fase. NDF heeft laten zien dat het nazorggesprek geen losse activiteit is maar onderdeel is van het gehele begeleidingsproces. Met het maatwerktraject is er gewerkt aan de implementatie van de aanbevelingen 20 en 25 van de Zorgstandaard Dementie. Het gesprek met de preferente zorgverzekeraar leek niet direct iets te veranderen. Maar recent is aangegeven dat zij het belang inzien van een warme overdracht en van het aanbieden van een nazorggesprek.

Evaluaties uit het project lieten ook zien dat families zich veiliger voelen en teams beter voorbereid zijn. Een nazorggesprek vraagt gemiddeld anderhalf uur van een CMD en de extra tijd voor warme overdracht is beperkt. Maar door op maat begeleiding te bieden wordt extra zorg en begeleiding in het verdere traject voorkomen. Een warme overdracht en een nazorggesprek zijn geen luxe, maar dragen bij aan de continuïteit en het voorkomen van onrust.

Meer weten? 

Bekijk het maatwerktraject van Netwerk Dementie Fryslân op Dementie Netwerk Nederland. Voor vragen kun je contact opnemen met Netwerk Dementie Fryslân.